重慶市勞動和社會保障局關于

調整基本醫療保險市級統籌特殊疾病范圍

和管理辦法有關問題的通知

 

渝勞社辦發〔2003〕265號

 

基本醫療保險市級統籌各定點醫療機構、各參保單位，市醫療保險管理中心：

根據《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》(渝府發〔2001〕120號)規定，市有關部門針對基本醫療保險市級統籌特殊疾病范圍和管理制定了相應辦法，對保障參保人員因特殊疾病就醫起到了積極作用。但在實施過程中，違反基本醫療保險市級統籌特殊疾病管理規定的行為時有發生。為進一步規范和加強基本醫療保險市級統籌參保人員特殊疾病管理，保障參保人員因特殊疾病就醫的基本需求，現對納入基本醫療保險市級統籌管理的特殊疾病范圍及診斷、申報的有關辦法調整如下：

一、納入基本醫療保險市級統籌基金門診醫療費用支付范圍的特殊疾病和特殊治療(以下簡稱特殊疾病)類別是：

1．惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療；

2．腎功能衰竭病人的透析治療；

3．腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；

4．糖尿病1型、2型；

5．系統性紅斑狼瘡；

6．高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓)；

7．冠心病；

8．風濕性心瓣膜病；

9．腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥)；

10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；

11．肝硬化(失代償期)；

12．再生障礙性貧血；

13．精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙；

14．?結核病。

二、納入基本醫療保險統籌基金支付門診醫療費用的特殊疾病，必須符合《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷準入標準》（見附件3）。

三、以下基本醫療保險定點醫療機構為特殊疾病診斷醫療機構：

中國人民解放軍第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶西南醫院)、中國人民解放軍第三軍醫大學第二附屬醫院(即重慶新橋醫院)、中國人民解放軍第三軍醫大學第三附屬醫院(即重慶大坪醫院)、中國人民解放軍第三二四醫院(即重慶和平醫院)、中國人民武裝警察部隊重慶市總隊醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、重慶醫科大學附屬第二醫院、重慶市第一人民醫院、重慶市第三人民醫院、重慶市第四人民醫院(即重慶市急救醫療中心)、重慶市第六人民醫院、重慶市第八人民醫院、重慶市中山醫院、重慶市中醫院(重慶市中醫研究院)、重慶市腫瘤醫院、重慶市胸科醫院(限結核病診斷)、重慶市肺科醫院(限結核病診斷)、重慶市結核病防治所(限結核病診斷)、重慶市口腔醫院(限口腔惡性腫瘤診斷)、重慶市婦幼保健院(限婦科惡性腫瘤診斷)，精神病的診斷機構限重慶醫科大學附屬第一醫院和重慶市精神衛生中心。

四、承擔基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷的醫療機構，應高度重視特殊疾病診斷工作，并確定相關部門具體負責特殊疾病診斷管理。特殊疾病診斷醫療機構要嚴格按照《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷準入標準》，由相應專科副主任醫師以上醫師，對參保人員特殊疾病進行診斷。

五、參保人員特殊疾病經基本醫療保險特殊疾病診斷醫療機構確診后，醫療機構應向參保人員出具《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷證明書》(附件1)，并明確疾病的分期、分型及并發癥診斷。《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷證明書》需經醫療機構審核蓋章、相關診斷資料在醫療機構醫保辦備案后，由參保人員填寫《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病申報表》(附件2)。參保人員或其單位將《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷證明書》、《重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病申報表》、本人近期1寸免冠照片一張送參保所在區的醫療保險經辦機構，經審核合格后，醫療保險經辦機構為參保人員辦理《特殊疾病門診醫療證》。

參保人員發生新增特殊疾病以及原特殊疾病出現新的并發癥時，應按上述程序增報特殊疾病。

六、原納入基本醫療保險特殊疾病管理的有關治療，其醫療費用支付辦法調整為：

（一）門(急)診危重病搶救醫療費用

符合《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌門(急)診危重病范圍》的門(急)診危重病搶救醫療費用，從實施搶救時計算，時間最長不超過3日。門(急)診危重病人轉為住院治療的，其符合規定的門(急)診搶救醫療費用(3日內)同住院醫療費用按一次住院合并計算；未轉入住院治療的，其符合規定的門 (急)診搶救醫療費用，參照基本醫療保險市級統籌特殊疾病門診醫療費用，按《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》第二十五條(三)款的規定，由基本醫療保險統籌基金按比例支付。

（二）家庭病床醫療費用

定點醫療機構設置的治療型家庭病床，建床對象及建床時限等仍按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》第十八條規定執行，其發生的醫療費用按基本醫療保險住院醫療費用結算。

（三）白內障摘除術醫療費用

門診白內障摘除術，以單次手術為一個結算單元，其醫療費用按基本醫療保險住院醫療費用結算。

（四）)搶救用藥醫療費用

門(急)診危重病人和住院病人搶救期間，使用全血、血漿、成份血(不包括機采白細胞、血小板)以及白蛋白、球蛋白，其費用參保人員先自付30％，其余部分按基本醫療保險規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例分擔。其它超出《重慶市基本醫療保險藥品目錄》范圍的藥品及相關費用，基本醫療保險不予支付。

七、承擔基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷的醫療機構，要認真負責的開展特殊疾病診斷工作，醫療保險管理部門將不定期的組織專家對特殊疾病診斷情況進行抽查，如出現弄虛作假、擅自降低診斷標準等行為，將按基本醫療保險有關規定嚴肅處理，同時，取消基本醫療保險特殊疾病診斷資格。

八、本通知從印發之日起施行。原規定與本通知不符的，按本通知執行。

 

附件：1．重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷證明書

2．重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病申報表

3?重慶市基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷準入標準

 

二○○三年十一月五日

 

 

附件1：

重慶市基本醫療保險市級統籌

特殊疾病診斷證明書

 

姓名性別年齡人員類別醫保證號單位名稱病史簡史醫師簽字：

 

年月日診斷部門

意見醫師簽字：

年月日醫療機構醫療保險工作部門意見：

 

 

（章）

年月日

注：1．此表由基本醫療保險市級統籌特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。

2．“病史簡介”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果。

3．“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷。

 

 

附件2：

重慶市基本醫療保險市級統籌

特殊疾病申報表

 

20年月日

姓名性別年齡醫保證號碼申報特殊疾病病種本人選定就醫醫院病情介紹：

 

 

 

申報人（或家屬）簽字：

年月日申報人單位意見：

 

 

單位簽章：

年月日

注：申報時按每人一病一表填寫。

 

 

附件3：

重慶市基本醫療保險市級統籌

特殊疾病診斷準人標準

 

一、惡性腫瘤準入標準：

（一）組織學檢查：穿刺、鉗取、切取或切除后，制成病理切片的組織病理學診斷，包括血液病的骨髓穿刺檢查等；

（二）)細胞學診斷：根據各項脫落細胞學檢查和(或)穿刺細胞學檢查而作出的診斷，包括白血病的外周血片檢查；

（三）影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合具有一定特異性的物理、化學檢查的陽性結果而作出的診斷。如單憑影像學診斷，須經三級醫院副主任醫師以上(含副主任醫師)的醫師做出，并在診斷證明書注明“影像學診斷”。

（四）惡性腫瘤病人經治療生存五年以上需繼續進行放化療和鎮痛治療者，應重新復查上述指標。

二、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征

（一）腹膜透析指征：

1．急性腎功能衰竭：非高分解代謝型；

2．慢性腎功能衰竭：血肌酐在707靘l/L(8mg/dl)或Ccr< 10ml/min伴出現尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發者指征相應放寬，Ccr<15ml／min。

（二）血液透析指征：

1．急性腎功能衰竭：①明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時；②高鉀血癥，血鉀達6?0mmol／L以上或心電圖疑有高血鉀圖形；③無尿2天或少尿2天以上；④高分解代謝狀態即有嚴重創傷或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol／L(20mg／dl)或每日血肌酐升高>176?81靘ol／L(2mg／dl)每日血鉀升高 1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低>2mmol／L；⑤血尿素氮>50mg／dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一項者：A、體液潴留，如眼結膜水腫，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；B、持續嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀；C、血肌酐442靘ol／L(5mg／dl)以上；D、血清鉀5?5mmol／L以上。

2．慢性腎功能衰竭：①Ccr5-10ml／min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml／min；②出現水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X線檢查發現軟組織鈣化。

三、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療準入范圍：

進行腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后，需門診長期進行抗排異治療。

四、糖尿病1型、糖尿病2型準入標準：

高危組：高血壓水平1級或2級，兼有3種或更多的危險因素，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平3級但無其他危險因素。

很高危組：高血壓水平3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害、糖尿病，或高血壓水平1—3級兼有臨床相關病變。

附：影響預后的因素

五、心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況

（一）用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平（1—3級）

男性＞55歲

女性＞65歲

吸煙

總膽固醇＞572mmol/L(220mg/dl)

糖尿病

早發心血管疾病家庭史（發病年齡男＜55歲，女＜65歲＝

（二）加重預后的其他危險因素

高密度脂蛋白膽固醇降低

低密度脂蛋白膽固醇升高

糖尿病伴微白蛋白尿

葡萄糖耐量減低

肥胖以靜息為主的生活方式

血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖超聲心動圖或X線）

蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高

106—177mmol/L（1?2—2?0mg/dl）超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病

缺血性卒中腦出血

短暫性腦缺血發作

六、（TIA）

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭

腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能衰竭（血肌酐濃度＞177mmol/L或2?0mg/dl）

血管疾病

癥狀性動脈疾病

夾層動脈瘤

重度高血壓性視網膜病變

出血或滲出

視神經乳頭水腫

七、冠心病準入標準：

具有心絞痛的臨床表現，有靜息性缺血性心電圖改變或動態心電圖改變有缺血，或運動試驗陽性，有多種危險因素存在。且必須具備以下四條之一者。

1．以往冠狀動脈造(顯)影陽性，狹窄≥50％；

2．有明確急性心肌梗塞病史；

3．超聲心動圖有典型節段性改變或核素掃描證實有相關出血；

4．有心臟增大，心力衰竭和心律失常，且冠狀動脈造影陽性，狹窄≥50％。

八、風濕性心瓣膜病

必須具備超聲心動圖(彩多)的標準：有風心病特異性瓣膜改變。可見二尖瓣病變或二尖瓣病變合并主動脈瓣病變；由于瓣膜交界處融合、粘連，瓣膜增厚、變硬、鈣化，使瓣膜狹窄、關閉不全，或狹窄伴關閉不全；可見心房或心室肥大。

九、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥)

準入標準：

急性起病或亞急性起病，經CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血，臨床表現為局灶性神經功能缺失(如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經障礙、失語等)，或全腦彌漫性神經功能障礙(如昏迷)。經臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征：

有糖尿病癥狀+具備以下任何一項者：

1．一日中任何時候血糖≥11?1mmoL／L者

2．空腹血糖≥7?0mmol/L者

3．空腹血糖<7?0mmoL／L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量試驗2小時血糖)≥11?1mmoL／L者

十、系統性紅斑狼瘡

符合美國風濕病學(ARA)診斷標準，并有1個或1個以上臟器損害的中、重度病人。

附ARA診斷標準：

1．顴頰部紅斑；

2．盤狀狼瘡；

3．光敏感；

4．口腔潰瘍；

5．非侵蝕性關節炎；

6．蛋白尿(>0?5g／d)或尿細胞管型；

7．癲癇發作或精神病；

8．胸膜炎或心包炎；

9．溶血性貧血或白細胞減少(<4000／mm3)或淋巴細胞減少(<1500／mm3)或血小板減少(<100000／mm3)；

10．抗ds—DNA抗體或抗Sm抗體或LE細胞或梅毒血清反應假陽性；

11．熒光抗核抗體陽性。

符合上述標準中的4項以上(含4項)方可診斷系統性紅斑狼瘡。

十一、高血壓病

準入標準：1999年WHO/ISH總結的高血壓臨床診斷標準。

1．具有二級醫院兩年以上相關病史記載、血壓測量和治療記錄；

2．1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓患者。

按危險分層，量化估計預后其他危險因素和病史1級

SBP140—159m

mHg或DBP90—99mmHg2級

SBP160—179mmHg或DBP100—109mmHg3級

SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg1?無其他危險因素

3．1—2個危險因素

4．≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

5．并存情況低危

中危

高危

    很高危中危

很高危低危組：高血壓水平1級，年齡男性<55歲，女性<65歲，無任何其它危險因素。

中危組：高血壓水平2級或1-2級并有1-2個危險因素。

6．意識障礙Glasgow(GCS)昏迷量表評定<8分。

7．運動障礙中樞性肢癱①肌力：Ⅲ級肌力及其以下。②肌張力：Ashworth痙攣量表評定>1級；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表評定<14分或Berg平衡量表評定<44分；④體感誘發電位和運動誘發電位異常。

8．語言障礙及吞咽障礙①北京醫科大學漢語失語成套測驗 (ABC)和北京醫院漢語失語癥檢查法評分<總分的85％；②洼田飲水試驗評定<4級；③腦干誘發電位異常。包括失讀，失寫，失聽和構音及吞咽障礙等癥狀。

9．認知障礙①簡易精神狀態檢查(MMSE)<24分；②長谷川癡呆量表評分<20分；韋氏記憶量表評分<總分的85％；③包括失用和失認等癥狀。

十二、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病

（一）支氣管哮喘

準入標準：

1．癥狀：反復發作性喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶。

2．體征：緩解期查體可無陽性體征，發作時兩肺聞及哮鳴音，肺部感染者可聞及濕性羅音，持續嚴重發作者可有紫紺，甚至呼吸循環衰竭。

3．癥狀不典型(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性。A?支氣管激發試驗或運動試驗陽性。B?支氣管擴張試驗陽性(一秒鐘有力呼氣容積(FVEl)增加15％以上，且FVEl增加絕對值>200m1)。C?最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20％。

（二）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫

準入標準：須同時符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標準。

1．慢性支氣管炎診斷標準：

①咳嗽、咳痰或伴喘息反復發作，每年發病持續時間至少3個月，并連續2年以上。

②查體：肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可聞及哮鳴音，細菌感染時，可出現濕羅音。

2．阻塞性肺氣腫診斷標準：必須具備第⑤條。

①有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；

②發病緩慢，反復咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；

③查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診呈過渡清音，心混濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；

④胸部X線檢查：肺野透光度增強，周圍血管影象減少、變細，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；

⑤肺功能檢查：殘氣容積／肺總量(RV／TLC)>35％，第一秒用力呼氣量／用力肺活量(FEVl／FVC)<60％，最大通氣量(MVV)占預計值百分比<80％。

（三）慢性肺源性心臟病

準入標準：

1．有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。

2．有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征。

3．肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據：

（1）胸部X線表現：

①右肺下動脈干擴張，橫徑≥15mm，右肺下動脈橫徑下氣管橫徑比值≥107，動態觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。

②右心室增大(結合不同體位判斷)。

（2）心電圖診斷標準

①額面平均電軸≥90°

②V1R／S≥1

③重度順鐘向轉位V5R／S≤1

④RVI+SV5>105Mv

⑤AVRR／S或R／Q≥1

⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)

⑦肺型P波：電壓≥0.22mV，或電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結合P電軸>+80°，或當低電壓時P電壓>1／2R，呈尖峰型，結合電軸>+80°。

十三、肝硬化(失代償期)

準入標準：1+2+3。

1．慢性肝病病史

2．肝功能減退表現：任意2條

①轉氨酶升高，AST／ALT>1?2

②凝血酶原時間延長

③白蛋白降低，血球蛋白比例倒置

④總膽紅素>17?1umol／L

3．門脈高壓表現：任意2條

①腹水

②門靜脈主干>1?3cm，脾靜脈>0?8cm

③食管胃底靜脈曲張

4．病理學依據(可無)

十四、再生障礙性貧血準入標準：

（一）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；

（二）一般無肝脾腫大；

（三）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少)，骨髓小粒非造血細胞增多(有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加等)；

（四）能除外其它引起全血細胞減少的疾病。如陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等；

（五）一般抗貧血藥物治療無效。

十五、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙準入標準：

精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執性精神障礙的診斷標準見《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》。

（一）精神分裂癥：

1．癥狀標準：

①聯想障礙；

②妄想；

③情感障礙；

④幻聽；

⑤行為障礙；

⑥意志減退。

2．病程標準：精神障礙的病期至少持續3月；

3．排除標準：以上癥狀非由腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質和非依賴性物質所致精神障礙。

（二）偏執型精神障礙(妄想型精神障礙)

1．癥狀標準：以系統妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現實性，不經了解，難辨真偽。主要表現為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內容；

2．病程標準：符合癥狀標準至少已持續3個月；

3．排除標準：排除器質性精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥或情感性精神障礙。

（三）心境障礙(躁狂抑郁癥)：躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作

1．躁狂發作：符合癥狀標準和嚴重程度標準至少持續1周；

2．雙相障礙：目前發作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發作，如在躁狂發作后又有抑郁發作或混合性發作；

3．抑郁發作：符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已持續2周；

4．排除器質性精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致躁狂或抑郁。

十六、結核病(肺結核、肺外結核)準入標準：

（一）肺結核的確診標準：

1．結核主要臨床表現；

2．痰菌檢查結果陽性；

3．胸片檢查：滲出型和滲出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞(除凈化空洞外)為活動性的特征性主要征象；未達到完全性增生或纖維鈣化時仍屬活動性征象。增生型病灶、纖維包裹緊密的干酪硬結灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變。

（二）肺外結核病的診斷必須根據病情和相關檢查(如結腸鏡、腹腔鏡檢查、泌尿系統造影、腦脊液等檢查)做出。