重慶市勞動和社會保障局

重慶市財政局

重慶市經(jīng)濟委員會

重慶市衛(wèi)生局

關于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級

統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》的通知

 

 

渝勞社發(fā)〔2001〕64號

 

渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)勞動和社會保障局、財政局、經(jīng)委、衛(wèi)生局，北部新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、高新區(qū)勞動人事局、財政局、經(jīng)委、衛(wèi)生局，有關醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，有關單位：

根據(jù)《勞動和社會保障部財政部國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），市勞動和社會保障局、市財政局、市經(jīng)濟委員會、市衛(wèi)生局制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

二○○一年十二月三十一日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

基金結(jié)算暫行辦法

 

第一條為  加強基本醫(yī)療保險基金支出的管理，保證參保人員的基本醫(yī)療，根據(jù)勞動和社會保障部等5部門《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23號）和《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），制定本辦法。

第二條  本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。

第三條  市勞動和社會保障局主管基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金結(jié)算工作，進行業(yè)務指導。市財政局負責基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌費用的審核、結(jié)算和參保人員基本醫(yī)療保險費用支付的具體事務。

第四條  基本醫(yī)療保險基金結(jié)算范圍包括：統(tǒng)籌基金所支付的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費、特殊疾病門診醫(yī)療費；個人帳戶支付的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中個人帳戶支付部分。主要包括符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品費、檢查費、診療費、治療費、化驗費、護理費、手術(shù)費、床位費等。

第五條  基本醫(yī)療保險費用按以下方式結(jié)算：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)處方到定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應由個人負擔的醫(yī)療費用，直接在個人帳戶中開支，個人帳戶不足開支部分由本人現(xiàn)金支付。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，其結(jié)算方式采用按項目付費結(jié)算。

第六條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》等基本醫(yī)療保險規(guī)定和國家、地方有關醫(yī)療服務、收費等規(guī)定，對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核。

第七條  定點醫(yī)療機構(gòu)在次月5日內(nèi)向參保人員單位所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報上月住院醫(yī)療費用時，應填報《重慶市基本醫(yī)療保險住院費用明細表》、《重慶市基本醫(yī)療保險住院費用匯總表》、《重慶市基本醫(yī)療保險住院費用審批表》，并附參保人員辦理住院手續(xù)時醫(yī)療機構(gòu)開具的《住院通知書》。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到定點醫(yī)療機構(gòu)申報材料后10個工作日內(nèi)完成初審，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終審，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從接到初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準予支付、不予支付或暫緩支付（醫(yī)療事故未終結(jié)，參保人員身份需進一步核實等情況）的審核決定。對準予支付的醫(yī)療費用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在10個工作日內(nèi)撥付。暫緩支付的醫(yī)療費用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在30日內(nèi)（醫(yī)療事故除外）作出準予支付或者不予支付的決定。不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員負擔。

第八條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院應由個人負擔的醫(yī)療費用，由個人自行按基本醫(yī)療保險規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。

第九條  參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。應由統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)于次月5日，向參保人員單位所在地的區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報上月特殊疾病門診醫(yī)療費用，同時報送《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊病種費用結(jié)算明細表》、《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊病種費用結(jié)算審批表》等資料，結(jié)算程序按本辦法第七條執(zhí)行。

第十條  參保人員按基本醫(yī)療保險規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，先由參保人員個人或其單位墊付，于次月10日—20日，由用人單位匯總或個人帶上就醫(yī)全部單據(jù)、復式處方、就診記錄、相關檢查結(jié)果、居民身份證、醫(yī)療保險證，到參保人員單位所在地的區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行集中審核，對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用按規(guī)定給予現(xiàn)金支付。

第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定對參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，先由參保人員與轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清應由個人支付的醫(yī)療費用，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法第七條規(guī)定的結(jié)算程序結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的部分醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法第十條規(guī)定的結(jié)算程序結(jié)算。

第十二條  參保人員患疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，向醫(yī)療機構(gòu)預交部分按照基本醫(yī)療保險規(guī)定應由個人自負的醫(yī)療費。預交醫(yī)療費的數(shù)額可按醫(yī)院等級的高低及病種情況由醫(yī)療機構(gòu)確定，但其預交醫(yī)療費的辦法須報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。市級統(tǒng)籌基金根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)收治參保人員數(shù)量、住院時間及病情等實際情況確定是否支付預交費。

第十三條  基本醫(yī)療保險基金結(jié)算應嚴格執(zhí)行重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理的有關規(guī)定。對騙取基本醫(yī)療保險金，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，根據(jù)國家和地方有關規(guī)定進行處理。

第十四條  基本醫(yī)療保險基金結(jié)算產(chǎn)生爭議時，根據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》（中華人民共和國勞動和社會保障部令第13號）有關規(guī)定進行處理。

第十五條  本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十六條  本辦法自2001年12月1日起施行。