重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》 渝醫保發〔2019〕51號

為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙取醫療保障基金行為的打擊力度，根據《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）和《重慶市人民政府辦公廳關于進一步加強醫療保障基金監管嚴厲打擊欺詐騙保行為的通知》（渝府辦發﹝2019﹞70號）要求，市醫療保障局、市財政局制定了《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報
獎勵實施細則（試行）
 

•  總  則

 
第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規及《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫保辦發〔2018〕22號），結合我市實際，制定本細則。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對我市行政區域內醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本細則。
第三條  本細則所稱醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是指城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險、生育保險、城鎮職工大額醫療互助保險、城鄉居民大病保險、長期護理保險基金，醫療救助資金及其他醫保基金。
第四條 市和區縣（自治縣）醫療保障部門負責本級欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
市醫療保障部門受理的跨區縣（自治縣）舉報，由兩個或以上區縣（自治縣）分別調查處理的，相應區縣（自治縣）醫療保障部門分別就涉及本行政區域內醫保基金的舉報查實部分進行獎勵。
第五條 設立市和區縣（自治縣）兩級舉報獎勵專項資金，納入同級財政預算，實行專款專用、專項核算。
舉報獎勵專項資金由醫療保障部門具體管理，其使用情況接受同級財政和審計部門的監督。
第六條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定嚴肅處理。
第七條 嚴禁虛假舉報和惡意舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任。 
 

• 獎勵條件

 
第八條 本細則所稱的欺詐騙保行為主要包括：
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．違反物價管理規定收費；
2．允許或協助患者冒名就醫，醫患勾結或隱瞞不報；
3．通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段，將醫保基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍；
4．虛列項目、虛增費用納入醫保基金支出；
5．虛構醫療服務，偽造醫療文書和票據等資料，騙取醫保基金；
6．為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務或將非定點醫療機構發生的費用納入醫保基金結算；
7．為參保人員提供虛假發票的；
8．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
9．掛名住院的；
10．誘導參保人住院的；
11．其他法律法規和協議禁止的行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．將醫保基金支付范圍以外的物品納入醫保基金結算；
2．通過虛設項目套取基金；
3．為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務或將非定點零售藥店發生的費用納入醫保基金結算；
4．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的；
5．為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
6．誘導參保人購買化妝品、生活用品等醫保基金支付范圍以外物品的；
7．其他法律法規和協議禁止的行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．冒用、偽造他人的醫療保障待遇憑證在定點醫藥機構就醫購藥；
2．提供偽造、變造的票據或者有關證明材料騙取醫保基金；
3．將本人醫療保障憑證出借給他人或定點醫藥機構使用，或者將本人的醫療保障待遇轉讓他人享受；
4．非法使用醫療保障憑證套現，以及套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
5．故意隱瞞第三人賠償責任，同時獲取第三人醫療費用賠償和醫保基金支付的；
6．其他法律法規禁止的行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2．違反政策法規或協議規定支付醫療保障費用的；
3．監守自盜、內外勾結騙取醫保基金的；
4．其他法律法規禁止的行為。
（五）其他欺詐騙取醫保基金的行為。
第九條 舉報人可由本人或委托他人采取當面、信函、電話、電子郵件或網站投訴等方式進行實名舉報或匿名舉報。舉報受理單位應當做好舉報信息記錄。當面舉報的，由舉報人簽字確認。
第十條 舉報人可以直接向各級醫療保障部門舉報。
第十一條 醫療保障部門對符合受理范圍的舉報線索，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
第十二條 對屬于受理范圍的舉報線索，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十三條 舉報人舉報欺詐騙保事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報人明確表示愿意得到舉報獎勵；
（二）有明確的被舉報對象和具體欺詐騙保行為；
（三）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（四）舉報情況經查證屬實，造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失。
第十四條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎勵由舉報人協商分配。
 

• 獎勵標準

 
第十五條 舉報人舉報欺詐騙保事項經查證屬實，堅持精神獎勵與物質獎勵相結合原則，根據查證屬實金額和舉報人貢獻大小給予適當獎勵。每一舉報案件獎勵額度最低500元，最高不超過10萬元。舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。
第十六條 舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查實結果，按照查實違規費用的2%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規費用的3%進行獎勵。
第十七條 舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的，按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規費用的3.5%進行獎勵。
第十八條 舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員，按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實違規費用的3.5%進行獎勵。
第十九條 對舉報人舉報團伙性、全市性欺詐騙保線索，并能提供一定的直接證據，且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的，經查實，獎勵金額原則上不少于1萬元。
 

• 獎勵程序

 
第二十條 本級受理或由上級醫療保障部門轉辦、交辦的舉報案件，獎勵由最終作出處理決定的醫療保障部門負責辦理，獎勵資金由同級舉報獎勵專項資金予以支付。
第二十一條 對舉報案件做出最終處理決定的醫療保障部門在立案查處完畢后，對符合本細則規定獎勵條件的，應按下列流程啟動獎勵程序。
（一）案件承辦人員應當在案件辦結后10日內填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附表1）（以下簡稱《舉報獎勵審批表》），并附案件相關材料（包括舉報案件登記表、立案審批表、調查報告、結案審批表、處罰（處理）決定書等），報醫療保障部門負責人審批。
（二）獎勵申請經批準后，案件承辦人員應在10日內制作《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書》（附表2）（以下簡稱《舉報獎勵通知書》），并送達舉報人。
（三）舉報人應當在收到《舉報獎勵通知書》之日起60日內持有效證件和《舉報獎勵通知書》到獎勵發放地醫療保障部門辦理獎勵領取手續。舉報人不能現場辦理獎勵領取手續的，可以委托他人代辦。代辦人需同時持有《舉報獎勵通知書》、舉報人授權委托書、舉報人和代辦人的有效身份證明。
舉報人不能現場辦理且無代辦人的，應按要求填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表》（附表3）（以下簡稱《舉報獎勵申領表》），自收到獎勵通知之日起60日內將舉報獎勵申領表和有效證件復印件等以郵政特快專遞（EMS）或掛號信形式寄送至獎勵發放地醫療保障部門。
舉報人無正當理由逾期未領取獎勵的，視為放棄獎勵。
（四）舉報人申領獎勵時，承辦人員應認真核驗領取人身份和舉報獎勵有關事項，填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單》（附表4）（以下簡稱《支付單》），并按照財務規定核發獎勵。
第二十二條 《舉報獎勵審批表》《舉報獎勵通知書》《舉報獎勵申領表》《支付單》以及獎勵付款原始憑證復印件由發放地醫療保障部門作為保密件統一歸檔。
第二十三條 醫療保障部門支付舉報獎勵時，應當嚴格審核，防止舉報獎勵被騙取。對玩忽職守、徇私舞弊致使獎勵被騙取的，除追繳獎勵外，依法追究有關人員法律責任。
 

• 附  則

 
第二十四條  原相關部門舉報獎勵辦法涉及醫療保障基金獎勵的按本實施細則執行。
第二十五條  本細則自2019年7月2日起實施。
 
 
 
 
 
 
 
附表1
 
重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表（表樣）

被獎勵人	姓名				舉報時間
	單位
	聯系方式
查實金額（元）
擬獎勵金額（元）				（大寫）
獎勵確定依據
主要案情
審批意見		經辦人：                            年    月   日
		線索核查部門意見：                                      年    月   日
		單位領導意見：                    年    月   日

附表2
重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書（表樣）
編號：  醫保基獎〔   〕 號
舉報人               ：
你（單位）舉報的           問題（立案編號       ）經查證屬實，符合《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》規定可以給予獎勵的情形，我們決定對你（單位）的舉報給予獎勵人民幣    元（大寫：              ）。
請在收到本通知書之日起60日內持有效證件和本通知書到我局辦理領取手續；委托他人代辦的，代辦人還需提供舉報人授權委托書和代辦人有效證件；如不能現場辦理且無代辦人，請于60日內將本通知書及有效證件復印件和填寫完備的《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表》以郵政特快專遞（EMS）或掛號信形式寄送至我局。逾期未按上述規定辦理的視為自動放棄。
聯系人：              聯系電話：     
郵寄地址：
 
XXX醫療保障局
                                 年  月  日
 
（注：以單位名義舉報的，代領人應持法定代表人或者負責人、舉報人授權委托書。）
附表3 
重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表（表樣）
    醫保基獎申〔   〕  號

獎勵通知書編號
被獎勵人		有效證件及號碼
開戶銀行
開戶銀行卡號（賬號）
申領理由
本人（單位）于      年    月    日收到《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書》（編號：        ），決定對我（單位）的舉報給予獎勵人民幣     元（大寫：           ）。 因               原因，本人（單位）不能現場辦理。按照《重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》規定，申請貴局將該筆獎勵資金撥付至本人（單位）以上銀行賬戶。                            舉報人：                      年    月   日

 
（注：以上內容由舉報人親自填寫并簽名確認，舉報人需提供本人銀行賬戶信息；單位舉報的提供對公賬戶，并加蓋單位公章。）
 
附表4
重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單（表樣）
         年   月   日              附單據    張

舉報人指定銀行 開戶信息	戶名：          開戶銀行 銀行賬號：
舉報案件查實涉案金額	元（大寫）
舉報獎勵金額	元（大寫）
舉報人簽名確認
案件承辦人員簽名（兩人以上）
線索核查部門意見
財務部門意見
單位領導意見
獎勵金額支付情況 （轉賬憑證粘貼附后）
備  注

 

 

標簽：